Ребенок грызет ногти: что делать?

Содержание:

• С чем важно не спутать навязчивые движения?
• Какие самые распространенные навязчивые движения?
• Как поставить диагноз «невроз навязчивых движений»?
• Как лечить навязчивости?
• Если браться за поведенческую терапию
• А что с лекарствами?

Недавно приходил ребенок с таким типичным психогенным кашлем, что через улицу диагноз можно поставить безошибочно, а педиатр прописала ему схему лечения бронхиальной астмы и, вишенкой на торте, запретила посещать детский сад. Под впечатлением той истории и пишу.

Итак, невроз навязчивых движений — это:

1. избыточные/не необходимые движения и действия, которые ребенок совершает очень регулярно и очень долго (месяцами и даже годами);
2. они всегда проходят во сне.

Примером навязчивого движения может быть психогенный кашель — это когда ребёнок с периодичностью раз в час — шесть раз в минуту кашляет по 1-2 кашлевых толчка. Перед этим он делает глубокий резкий вдох, несоразмерный силе кашля (избыточность и ненеобходимость, помните?). Когда он нервничает — частота кашля увеличивается, когда спокоен и расслаблен — снижается; и стоит ему заснуть, как кашель полностью прекращается.

С чем важно не спутать навязчивые движения?

С одной стороны, навязчивости не следует путать с тиками. Моторные тики — это более простое явление, которое является неосознанным (чрезмерное моргание глазами с зажмуриванием, заикание и проч.).

С другой стороны, навязчивости не следует путать с ритуалами — это более сложный набор действий, которые ребёнок выполняет, чтобы снизить свою тревогу. Эта тревога может быть объективной: например, дети с запорами боятся болей при дефекации, поэтому пританцовывают, долго сдерживаются, потом наконец понимают, что бесконечно это не сдержать, и тогда испражняются, но только при определенных условиях, например, только стоя за шторой, в подгузник.

Также тревога может быть субъективной: например, дети с тревожным расстройством могут настолько бояться темноты, что предпочтут помочиться ночью в угол комнаты, и получить утром большую взбучку от родителей, чем идти через темную квартиру до унитаза.

Еще более яркие примеры ритуалов мы можем увидеть у детей с обсессивно-компульсивным расстройством. Любые навязчивости, особенно в сочетании с ритуалами, должны настораживать в сторону ОКР.

С третьей стороны, навязчивости не следует путать со сложными, но совершенно неосознанными и неконтролируемыми движениями типа эпилепсии, хореи (ревматической или другой), вокальными тиками при синдроме Туретта, тремором, гиперкинезами и т.д. (простите за обилие терминологии, но все гуглится при желании).

И, наконец, с четвертой стороны, навязчивости не следует путать с осознанными движениями, интересными и выгодными ребёнку.

Какие самые распространенные навязчивые движения?

Это:

• обгрызание ногтей
• накручивание на палец и/или зажевывание ворота футболки или рукавов одежды
• обгрызание и проглатывание волос с головы
• выщипывание у себя волос (на голове, бровях, ресницах и т.д.)
• психогенный кашель
• мочевой невроз.

Как поставить диагноз «невроз навязчивых движений»?

Итак, врач заподозрил навязчивое состояние. Какие его действия?

• Убедиться, что это именно навязчивость — а не тик, ритуал, грубое психическое, неврологическое или общесоматическое расстройство.
• Попытаться понять и убрать триггер, причину (обычно это очень трудно, например, если триггер — развод родителей, но пытаться точно стоит).

Как лечить навязчивости?

А вот тут — самое интересное: лечение требуется не всегда, потому что

• навязчивость всегда или почти всегда проходит со временем сама
• лечение эффективно не всегда
• лечение часто тяжелее самой болезни.

По первому пункту все понятно.

По второму пункту: прочтите памятку по поллакиурии. Вы увидите, что лучшим подходом является невмешательство. От вас требуется только убедить самого ребёнка и его окружение, что он здоров, этот симптом неприятен, но не опасен, и это точно пройдет само, рано или поздно.

Даже если бы какой-то метод лечения (поведенческая терапия или медикаментозная — неважно) был бы умеренно эффективен против поллакиурии, как только мы начнем лечить ребёнка, мы легитимизируем проблему для него, мы растаптываем всю концепцию «ты здоров, это не опасно», ребёнок начинает нервничать, зацикливается на этом страхе и длительность болезни заметно увеличивается.

Поэтому очень важно понять одну вещь: если навязчивость не вредит ребёнку здесь и сейчас, то незачем ее и трогать. Ну в чем проблема, что он покашляет немного, или погрызет ногти, или побегает почаще в туалет? Неудобно и волнительно, да, но в чем вред здоровью? Да нет его, этого вреда.

А вот если навязчивость вредит — вот тогда лечение невмешательством не подходит. Если ребёнок грызёт волосы — он может сформировать у себя в желудке трихобезоар, то есть громадный ком из волос, который потом потребует хирургического удаления.

По третьему пункту. Основным методом лечения навязчивостей является поведенческая терапия. Она заключается в убеждении ребенка, что он может это сдерживать, обучении его эффективным упражнениям для сдерживания (специальная техника дыхания, выполняя которую, невозможно одновременно совершать навязчивые движения), постепенном уменьшении частоты и тяжести навязчивости и полном отказе от нее. Прочтите памятку по психогенному кашлю, там в деталях описана поведенческая терапия, убирающая этот кашель.

Если браться за поведенческую терапию

Лирическое отступление. Когда я был дошкольником, мы жили в частном доме, и тропа из дома в огород проходила через загон для кур. У нас был очень драчливый петух, он и на взрослых пытался кидаться периодически, а уж мне и вовсе прохода не давал.

И вот отчим мне говорит, мол, покажи ему, кто тут главный, сделай так, чтобы он тебя боялся! Возьми палку и вмажь ему хорошенько. Ну, я и взял, и ударил — тихонько так ударил, жалко же, не перестараться бы, да и ручонки слабые в пять-то лет.

Что тут было! Петух как с цепи сорвался, кидался на меня, бил шпорами — я забился в угол, закрыл лицо руками и ревел, пока не прибежали взрослые и не спасли меня. С тех пор петух невзлюбил меня еще сильнее, а мой страх перед ним только усилился.

К чему я привел эту историю? К тому, что если уж браться за поведенческую терапию, то:

• сперва подумать, правда ли без этого не обойтись;
• потом подумать, точно ли у вас и у ребёнка хватит ресурсов (времени, силы воли, настойчивости) на ее выполнение;
• когда взялся — уже не отступать до полной победы.

А что с лекарствами?

Несмотря на то, что в России неврологи и педиатры очень любят лечить невроз навязчивых движений успокоительными/противотревожными препаратами, их эффективность очень сомнительна.

Еще один минус: как только мы начнем лечить таблетками — мы опять легитимизируем проблему для ребёнка, усиливаем его тревогу за свое здоровье и несоответствие нормам социума. Не следует забывать и о фармакологических побочных эффектах. Всё это, однако, не означает, что лекарства совсем никогда не нужны, — просто они нужны в меньшинстве тех случаев, когда лечение вообще требуется, и всегда следует трезво взвешивать их пользу и риск.

Ну, и напомню свою старую просьбу: не забывайте снимать на смартфон все необычные/непонятные симптомы у ребёнка, этим вы облегчите диагностику и снизите риск ошибок и недопониманий: