Зачем врачу доверять своему пациенту? Чтобы вместе пережить «бурю»

Содержание:

• ОРВИ с высокой температурой без лекарств
• Когда врач лечит, а болезнь не проходит
• Зачем врачу доверять пациенту

Иногда новые пациенты горячо благодарят после первого эпизода быстрого выздоровления, хвалят и грозятся впредь ходить только ко мне. В таких случаях я обычно говорю им: «Погодите, поберегите похвалы — давайте сперва вместе переживем первую бурю, а уж потом будем складывать мнение друг о друге».

Легко быть хорошим врачом и приятным пациентом — пока болезни лечатся гладко и быстро. Но в этих условиях нельзя оценить профессионализм врача и адекватность пациентов.

В педиатрии чуть ли не половина болезней проходит сама, педиатр должен только успокоить и поддержать родителей и немного помочь малышу. Например, ОРВИ. Тут не требуется большого мастерства и труда от врача — леченая простуда проходит за неделю, а не леченая за семь дней.

Многие болезни проходят очень быстро (например, лихорадка при скарлатине полностью уходит с одной-двух доз антибиотика) или весьма эффектно (например, появление сыпи при детской розеоле нередко удается предсказать заранее с точностью до часа) — это впечатляет родителей не меньше, чем крутой фокус впечатляет ребенка. Но и тут не требуется большого мастерства от врача. Это рутинная работа и ничего более.

Выявление редких диагнозов, которые не смогли распознать другие доктора, тешит самолюбие врача и рождает лестные слухи о нем. Например, поставить синдром Маршалла (PFAPA) — это круто. Особенно после того, как ребенок год страдает ежемесячными приступами пятидневной лихорадки до высоких цифр, его таскают по всем известным врачам города, пичкают антибиотиками на каждый приступ без малейшего эффекта, сдают тонны бесполезных анализов, мать ночами выплакивает все слезы от страха и неизвестности... И тут появляешься ты, разбираешься, даешь простое и дешевое лечение, способное купировать приступ за два часа, обещаешь, что лет за пять все эти приступы бесследно пройдут — и все счастливы.

Вы, возможно, удивитесь, но даже тут не требуется большого мастерства от врача. Тут, конечно, нужны широкие знания, и это ценно — но тут опять ответ на действия врача не заставляет себя ждать, поэтому это все же не «буря». Все эти примеры лишены главной трудности (как для врача, так и для родителей): проверки на выносливость.

ОРВИ с высокой температурой без лекарств

Заболел ребенок ОРВИ. Дома сидел — не болел, а начал ходить в сад — и сразу зацепил, обычное дело. Пациент со мной давно, мои контакты у семьи есть, взаимное доверие тоже. Болел жестко, лихорадка 40, кашель, насморк, разбитость, вотэтовсе.

Был в другом городе, но связь с семьей поддерживал через вайбер все пять дней высокой температуры. Лечил только симптоматически, кидал ссылки, отвечал на вопросы, объяснял. Следили за красными флагами. На четвёртый день лихорадки сдали общий крови и мочи — там все спокойно, ждали дальше. Наконец, все закончилось, пришли на прием. Осмотрел — норма, выздоравливает без осложнений.

Ожидал услышать «спасибо», или даже «без вас мы бы не выдержали и зря дали бы антибиотик или легли в больницу». Но услышал другое, гневное и с упрёком:

— Вот объясните, почему было просто не дать антибиотик?!

— Потому же, почему не надо было просто отрезать аппендикс — не было показаний.

— Но зачем мучать ребёнка 5 суток?!

— Мучает ребёнка болезнь, а не я, я помогаю, не путайте.

— Но он так долго страдал, а если бы осложнения развились?

— Нет никакого способа сократить время болезни и почти никакого сократить риск осложнений. Антибиотики не имеют профилактического эффекта, и не лечат вирусные респираторные инфекции.

— Ну хорошо, а противовирусные? А витамины? Что-то народное? Неужели ничего нельзя было дать?

— Нет доказательств, что это помогает, а вред есть от любых лекарств. То есть мы дали бы это зря, а заодно и побочные эффекты могли получить. Поэтому разумный минимализм — лучшая стратегия, даем только то, без чего не обойтись.

— Но мы с ума сходили от тревоги за него!

— Если тревога не дает вам жить — препараты нужно принимать вам, а не ребенку.

— А если бы фебрильные судороги развились?

— Опять нет способа их предотвратить, и они не так опасны, как кажется.

И так далее. Рассказывал примеры, когда мои пациенты пили антибиотик с первого дня лихорадки, а на пятый все равно к ним прилипали отиты и пневмонии. Примеры, когда не выдерживали и сдавались в стационар, где получали уколы в попу, тики, дикий страх белого халата и внутрибольничный дристовирус аккурат перед выпиской. Примеры, объяснения, отсылки к международным руководствам для врачей и своему опыту. Вроде отбился, под конец чуть успокоились, даже начали отвечать улыбкой на мои осторожные шутки-громоотводы.

В очередной раз подумал, как же важно врачу иметь характер (а не только знания), а пациенту иметь доверие. А еще, в идеале, грамотную юридическую защиту обеим сторонам. Без этого просто не сможет вырасти качественная медицина — так и будем выписывать фуфло и рано спихивать в стационар на уколы, лишь бы угодить родственникам пациента.

Ребенок здоров, не получил ничего лишнего, все кончилось хорошо — и все равно мой авторитет у семьи заметно пошатнулся, хотя мои позиции казались мне крепкими. А что было бы, если б прилипли осложнения? Поди докажи потом, что это не из-за того, что ты виферон не назначил. И ведь это всего лишь ОРВИ, тут ставки невысоки, а реаниматологам каково? Онкологам, хирургам, инфекционистам?..

Когда врач лечит, а болезнь не проходит

Когда ребенку плохо и врач применяет активное лечение — пациенту это легко принять. А вот когда у ребенка пятый день лихорадка за 40, по пять пиков в день, ниже 38,3 не сбивается, а доктор осмотрел и снова говорит «не нужен антибиотик, только питье и жаропонижающее», то есть когда активное вмешательство не требуется, а нужны только время, уход и терпение — вот тут попробуй остаться адекватным пациентом. Когда бабушка наседает «чтожвынелечитедеточкуироды», участковый педиатр пугает осложнениями-стационаром-моргом, а в интернете на форумах пишут ужасы — попробуй-ка не утратить доверие к своему лечащему врачу.

Ну, и наоборот, разумеется. Врачи тоже иногда ведут себя неадекватно при проверке на выносливость. Например, как-то ко мне привели лечить ребенка полутора лет, которого с роддома ежемесячно приходил на дому смотреть частнопрактикующий недешевый врач — ради плановых осмотров и повседневных советов. Ребенок был здоров, врач был мил и участлив — все шло хорошо.

А когда этот ребенок серьезно заболел — доктор приехал, бахнул вслепую антибиотиком, быстрого ответа не получил — и тут же сдулся, внезапно отказался принимать, затем перестал брать телефон, а потом и вовсе отказал в дальнейшем наблюдении, бросив семью в середине болезни. Это, конечно, трусость и подлость.

Только что, кажется, наступил переломный момент у одного моего пациента с затяжным гастроэнтеритом. Этот шестимесячный младенец держал меня в напряжении последние полторы недели. Вместо стандартных «полсуток рвоты, пару дней поноса — и здоров» у него рвота и диарея продолжались более 10 дней, по несколько раз в день, и нам с родителями едва удавалось капельницей, а затем отпаиванием и диетой удерживать ребенка от серьезного обезвоживания и нарушений электролитного баланса. Аппетита нет, диурез на грани фола, ежедневная связь через вайбер с отчетом «выпил/выделил». Постоянная тревога — не упускаю ли чего, все ли назначил из лечения, не нужно ли какие-то анализы дополнительно и т.д. Ежедневное чтение свежих клинических руководств по и рассматривание фотографий грязных подгузников. И вот последние сутки, наконец, весь день без рвоты и диареи, появился аппетит, ожил — кризис миновал.

Вот это как раз то, что я называю «бурей». Атипичное, затяжное заболевание, требующее напряженного лечения без быстрого и очевидного эффекта. Две из трех семей не выдерживают это испытание, начинают паниковать и метаться — сдаются без спроса в стационар или идут к другому врачу, бросают мое лечение на середине, пичкают неэффективными или опасными «народными» или «интернетными» методами лечения и т.д. «Буря» — это затяжной многомесячный кашель, это FTT, это упорный тяжелый атопический дерматит. Именно такие беды проверяют и врача, и пациентов на прочность.

Как бы я ни был занят, если это действительно необходимо — я стараюсь принять своих тяжелых больных в любой день вне записи, оставаться с ними на постоянной связи круглые сутки неделями напролет и т.д. Но и от них требуется труд: они должны доверять мне и строго выполнять мои назначения. Верить, что если я не справлюсь сам — я их госпитализирую, или отправлю к более опытному коллеге, как бы это не прищемило мое эго, и не сдаваться в стационар раньше моей рекомендации. Взаимное доверие, пациента врачу и врача пациенту — это фактор, который трудно переоценить.

Зачем врачу доверять пациенту

А для чего, спросите вы, врачу оценивать пациента? Пациенту понятно зачем — он может выбирать врача, доверять или не доверять ему, может бросить его в середине болезни, лишить его доверия и обратиться к другому — но врач-то всего этого не может. Врач обязан помогать всем, кто к нему обратился, делать для любого человека максимум, на который он способен.

Я вам отвечу. Да, все так, врач это должен — и делает. Но иногда (и совсем не так редко, как вам кажется) врачу приходится рисковать, в хорошем смысле этого слова. Принимать решения, которые полезны больному и его семье, но которые при неблагоприятном стечении обстоятельств могут подставить врача под удар.

Например, врачу нужно принять решение: госпитализировать ребенка или полечить самому, когда доводов за и против — поровну. Назначить антибиотик, без строгих показаний к нему — или еще подождать. Дать личные контакты и сделать для пациента что-то сверх обычных обязанностей врача — или ограничиться формальными и сухими действиями (правильными до безупречности, и все же недостаточными — если по совести, а не по букве закона). И вот, принимая все эти решения, врачу чрезвычайно важно доверять пациенту. И благополучно пережитая ранее с этой семьей «буря» помогает в этом лучше всего.

Если «этот нехороший человек предаст нас при первой опасности» — то вот вам антибиотик, вот вам направление в стационар, извинитеянедаюсвойтелефон, после выписки загляните ко мне, всего доброго. И ни один прокурор (кнут) не заставит врача сделать больше — потому что формально его действия полностью обоснованы. И никакое вознаграждение (пряник) тоже не заставит, потому что пошлобыононафиг — рисковать головой ради скользких и ненадежных людей. Делаем необходимый минимум и умываем руки.

А вот если врач доверяет пациенту, то он скажет: «Запомните вот эти симптомы, они называются „красные флаги“, если они появятся — значит, мы не справились, вызывайте 03 и в стационар бегом. Но пока их нет, мы с вами попробуем обойтись сами: делайте вот так и так, немедленно сообщите мне на телефон/вайбер/емейл если случится это и это, и покажитесь мне тогда-то». Чувствуете эту тонкую грань?

Вот такая философия выходит. Найдите своего врача и доверяйте ему, а еще, что не менее важно, покажите ему, что и вам можно доверять. Тогда жить станет легче.