"Да не волнуйся ты, такой диагноз ставят всем подряд!" Многим из нас приходилось слышать или даже самим произносить подобные слова - если в медицинской карточке малыша появлялась запись о перинатальной энцефалопатии (ПЭП).
Содержание:
"Да не волнуйся ты, такой диагноз ставят всем подряд!" Многим из нас приходилось слышать или даже самим произносить подобные слова - если в медицинской карточке малыша появлялась запись о перинатальной энцефалопатии (ПЭП). Оказывается, успокаивая друг друга - мол, теперь все дети такие, - мы, сами того не подозревая, были статистически точны: это состояние обозначено на большинстве детских амбулаторных карточек в районных поликлиниках или историях болезни в отделениях патологии новорожденных.
Первое, о чем думаешь: да, выходит, здоровых детей у нас действительно почти нет. Но потом начинаешь сомневаться: что же это за болезнь, которой страдают до 80% младенцев первых месяцев жизни и которая проходит по достижении этими детьми трех месяцев или полугода? Создается впечатление, что диагноз ПЭП ставится ребенку лишь на том основании, что он новорожденный.
Как же все обстоит на самом деле? Этим вопросом задались врачи из Санкт-Петербурга А.Б. Пальчик и Н.П. Шабалов. Проведя свое исследование, они установили, что различные разновидности перинатальной энцефалопатии встречаются лишь у 1,5-3,6% доношенных новорожденных. А проанализировав ситуацию с диагностикой ПЭП, сделали ошеломляющий вывод: причина поголовной "заболеваемости" энцефалопатией новорожденных заключается в переоценке их состояния (так называемой гипердиагностике).
Результатом этой работы стала книга "Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей" (СПб: Питер, 2000). За сложным для неспециалистов названием - реальная ситуация, о которой не помешает знать родителям.
В чем причины гипердиагностики?
Петербургские ученые разделили их на четыре основные группы.
К первой отнесли те случаи, когда осмотр ребенка неврологом проводится некорректно, по каким-то причинам не учитываются принятые для него стандарты. Наиболее понятные для родителей примеры: когда у дрожащего и скованного ребенка в холодном помещении диагностируют повышенную возбудимость или, наоборот, видят симптомы угнетения центральной нервной системы у малыша, находящегося в дремотном состоянии.
Вторая группа причин связана с тем, что временные адаптационные явления со стороны нервной системы новорожденного (например, физиологический мышечный гипертонус) считают патологическими.
В третьей группе - психологические причины. Гипердиагностика не имеет никаких административных, юридических, этических последствий для врача. Верно или нет поставлен диагноз и назначено лечение - исход заболевания, как правило, благоприятный, а победителей не судят.
И, наконец, финансовые причины. Избыточная диагностика - это избыточная загрузка врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб. Если медицинское учреждение финансируется из бюджета, то благодаря гипердиагностике поддерживается завышенное штатное расписание и не происходит сокращения штатов. В условиях коммерческого медицинского учреждения все еще проще - растут доходы его сотрудников.
Чем плоха гипердиагностика?
Последствия недостаточной диагностики понятны: из-за отсутствия своевременной помощи заболевание может прогрессировать и привести к инвалидности и другим тяжелым последствиям.
А гипердиагностика? По мнению петербургских исследователей, ее тоже нельзя назвать безобидным явлением. Привычка к гипердиагностике приводит к тому, что в представлениях врачей границы между нормальными и патологическими состояниями размываются. Диагностировать заболевание оказывается беспроигрышным вариантом. Диагностический процесс перестает быть творческим процессом познания, взаимодействием врача и маленького пациента, превращаясь в привычный ритуал.
Негативные последствия гипердиагностики для семьи пациента:
- Родители считают ребенка больным даже тогда, когда он здоров, что часто ведет к внутрисемейным психологическим проблемам.
- Родители плохо представляют себе, что такое норма и патология. Исследователи столкнулись с двумя случаями, когда родители после их заключения об отсутствии у ребенка ПЭП задали вопрос: "Мой ребенок ненормальный? Почему у всех детей есть энцефалопатия, а у него нет?".
- Избыточная диагностика ведет к неоправданному лечению, что наносит ущерб бюджету семьи.
Негативное влияние гипердиагностики на самого ребенка:
- Назначение слишком большого числа диагностических процедур увеличивает время пребывания ребенка в условиях медицинских учреждений. А это, в свою очередь, способствует его контактам с инфекционными больными.
- Избыточное лечение может отрицательно сказаться на здоровье ребенка (чаще страдают внутренние органы и мышечно-связочный аппарат). В результате ребенок с пограничным состоянием нервной системы превращается в соматически больного ребенка.
- Большинство неврологических и не только неврологических расстройств, которые впоследствии возникают у ребенка, врачи связывают с перинатальным поражением нервной системы. Это приводит к недостаточной или поздней диагностике других заболеваний.
Негативные последствия гипердиагностики для системы здравоохранения:
У руководящих органов здравоохранения формируются неправильные представления о реальной структуре заболеваемости новорожденных и грудных детей. Это приводит к неадекватному планированию штатных расписаний, расходов на диагностическое оборудование, лекарственные средства.
Диагностические исследования
Их ребенку с перинатальной энцефалопатией назначают для уточнения диагноза. Соответственно, от грамотного проведения того или иного исследования и правильной интерпретации его результатов может зависеть окончательный диагноз. Петербургские ученые подробно описали наиболее часто встречающиеся ошибки при проведении эхоэнцефалографии, нейросонографии, допплерографии и других распространенных исследований.
Причины ошибок различны. Например, иногда они связаны с тем, что при интерпретации полученных данных используются параметры и нормы, разработанные для детей старшего возраста и взрослых. Ошибками чревато использование недостаточно точной аппаратуры, а также методов, малоинформативных для диагностики данного заболевания.
При этом практически не применяется электроэнцефалография (ЭЭГ) - наиболее информативный и диагностически значимый метод в случае ПЭП. Связано это с тем, что проведение ЭЭГ требует от исследователя серьезной подготовки. ЭЭГ новорожденных чаще делается во сне, и поэтому врач должен детально знать физиологию и патологию сна ребенка. Методика записи ЭЭГ требует настойчивости и терпения исследователя, так как новорожденный может быть беспокойным во время записи.
Пути преодоления проблем диагностики ПЭП авторы книги видят в повышении материально-технического обеспечения учреждений здравоохранения и профессионального уровня неонатологов и детских неврологов. А также в реальном медицинском страховании, которое должно контролировать и избыточную, и недостаточную диагностику.
Появление такого исследования вселяет надежду, что в скором будущем произойдет изменение отношения педиатров и неврологов к диагностике перинатальной энцефалопатии. "Больных" станет действительно меньше.
